von Dr. Bernhard Bühlmann, Digital Expert bei ELIZA AG
Aktualisiert am 26.08.2020
Kritische Zwischenfälle im Gesundheitswesen
Jeden Tag ereignen sich in Spitälern und anderen Institutionen des Gesundheitswesens kritische Vorfälle oder Patienten Schäden, die auf vermeidbare, fehlerhafte Prozesse oder Entscheidungen zurückzuführen sind.
Ärzte, Pflegende und andere Berufsgruppen sind sich einig: Alle sollten aus gefährlichen Ereignissen lernen und sie dadurch künftig verhindern können. Aber wie?
Meldesysteme oder Q-Meldungen drängen sich als optimale Lösung auf, um aus patienten- oder mitarbeitergefährdenden Ereignissen Verbesserungen und Massnahmen abzuleiten. Die kontinuierliche Bearbeitung von kritischen Zwischenfällen hilft die Häufigkeit von gefährliche Vorfällen und Schäden künftig zu reduzieren.
CIRS Definition - Near Misses, Beinahe Ereignisse - verschiedene Bezeichnungen mit dem selben Ziel
Als Critical Incident Reporting System, kurz CIRS, bezeichnet man Berichterstattungssysteme zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident) oder auch Beinahe-Fehlern (near miss). Solche Berichtssysteme findet man vorwiegend im Gesundheitswesen
Das Ziel von CIRS ist es, sicheres, unkompliziertes und anonymes Lernen aus kritischen Ereignissen zu liefern. Der Grundgedanke ist, dass Fehler, die im Alltag auftreten, zukünftig vermieden werden können. Hierzu dient einerseits die detaillierte Einschätzung der meldenden Person, andererseits auch die möglichen Lösungs- und Präventionsmassnahmen, die von speziell geschultem Personal im Beitrags ergänzt werden. Letztendlich können umfassende systematische Analysen von Zwischenfällen durchgeführt werden, um die Qualität im Gesundheitswesen zu steigern.
Das CIRS-Konzept besteht aus 5 Elementen:
Kurzes, einfaches CIRS Formular: Einfaches und übersichtliches Formular. Erfassung mit Smartphone ermöglichen
Anonymität wahren: Ereignisse sollten Anonym oder personalisiert gemeldet werden können.
Datenschutz und Datenintegrität wahren: Der Datenschutz sowie die Nachvollziehbarkeit aller Aktionen am Vorfall sollten jederzeit gewährleistet sein.
CIRS-Team aufbauen: CIRS Verantwortliche einsetzen und schulen
Fehlerkultur und kontinuierliche Verbesserung etablieren
Der CIRS Workflow von der Meldung bis zur Veröffentlichung.
Das CIRS-Meldesystem mit einfachem Formular
ELIZA verfügt über das Modul “Q-Meldungen”. In diesem Modul können 3 Arten von Q-Meldungen mit jeweils spezifischen Workflows verwaltet werden.
Das CIRS Modul verfügt dabei über folgende Eigenschaften:
- Einfaches und übersichtliches Meldeformular
- Anonyme oder personalisierte Eingabe möglich
- CIRS-spezifischer Workflow mit Prüfung, Freigabe und Veröffentlichungs-Status
- Übersichtliche Darstellung aller CIRS Fälle
- Zahlreiche Filter- und Auswertungsmöglichkeiten
- Anbindung an Intranet-Portal (Single-Sign-On)
- Meldeprozess mit Triage
- Integriertes Massnahmentool (Erfassung, Terminierung, Zuordnung, Überwachung, Reevaluation)
- Integration in das ELIZA IKS und das ELIZA Prozessmanagement Modul
Übersichtlichte Darstellung aller Meldungen auf Kanban Board
Alle Meldungen werden auf einem Kanban Board dargestellt. Die Farbe zeigt ob eine Meldung öffentlich, vertraulich oder geheim ist.
Heatmap zeigt alle Meldungen gemäss Schweregrad
Analog einer Risikomap werden alle Meldungen gemäss ihrer Einstufung auf einer Heatmap dargestellt.
